CộNG HòA Xã HộI CHủ NGHĩA VIệT NAM

Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

                                                         _______________

                                                                              ................. , ngày...... tháng... năm..........

QUYếT ĐịNH Xử PHạT VI PHạM HàNH CHíNH

Về AN TOàN GIAO THôNG

(Phạt tiền đến 20.000 đồng)

- Căn cứ vào Pháp lệnh về xử lý vi phạm hành chính ngày 6-7-1995 và Nghị định số 49-CP của Chính phủ ngày 26-7-1995 qui định về xử phạt vi phạm hành chính, trong lĩnh vực trật tự an toàn giao thông đường bộ và trật tự an toàn giao thông đô thị.

- Tôi:............................................................... Chức vụ:.............................................

Đơn vị công tác:...........................................................................................................

QUYếT ĐịNH

- Phạt tiền:........................................... đồng............................ (viết bằng chữ)

- Đối với ông, Bà (hoặc tổ chức) :................................................................................

- Địa chỉ:.....................................................................................................................

-Đã có hành vi vi phạm:...............................................................................................

Quy định tại Điều............ Khoản............. Điểm............... Nghị định số 49-CP ngày 26-7-1995.

Địa điểm phát hiện vi phạm:..........................................................................................

ông, Bà (hoặc tổ chức) có trách nhiệm đến cơ quan Kho bạc Nhà nước tại:................   để nộp tiền phạt.

- Những giấy tờ, tài sản giữ tại cơ quan của người có thẩm quyền phạt:.........................

...................................................................................................................................

- Trong thời hạn 5 ngày nếu ông, Bà (hoặc tổ chức) không tự nguyện thi hành quyết định xử phạt sẽ bị cưỡng chế thi hành.

                                                                                                NGườI RA QUYếT ĐịNH

                                                                                                        (Ký và ghi rõ họ tên)