TêN Cơ QUAN CộNG HòA Xã HộI CHủ NGHĩA VIệT NAM
Số:......... /CV Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
V/v.................. ____________
................. , ngày...... tháng... năm..........
Kính gửi:........................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................