TêN Cơ QUAN CộNG HòA Xã HộI CHủ NGHĩA VIệT NAM
______________ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số:......... /TT _______________________
................. , ngày....... tháng..... năm...........
Tờ TRìNH
Về (1)
Kính gửi:......................................... (2)..........................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................