TêN Cơ QUAN                                      CộNG HòA Xã HộI CHủ NGHĩA VIệT NAM

    ^{______________}                                                             Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số:......... /PG                                                                     ^{_______________________}

                                                                              ................. , ngày...... tháng... năm..........

PHIếU GửI

Kính gửi:........................................................................................................

Số lượng

Tài liệu gửi:...................................................................................................... 1 bản

....................................................................................................................... 2 bản

....................................................................................................................... 4 bản

                                                                                                                        Cộng...... bản

Người nhận ký

Ngày...... tháng......... năm